Booster le pancréas

On sait que dans le diabète de type 2, non seulement les cellules ? épuisent progressivement leurs capacités sécrétoires en insuline mais encore que leur nombre diminue inexorablement. Les cellules ? sont également en cause parce qu’elles produisent un excès de glucagon. En réponse aux taux de glucagon accru, le foie libère de plus grandes quantités de glucose. Cette double perturbation est responsable de l’hyperglycémie à jeun du patient diabétique. Elle impose une stratégie thérapeutique graduée avec association progressive de médicaments. Cela conduit in fine à l’obligation de passer à l’insuline.

Des alliés inattendus
On sait depuis pas mal de temps, que pour un même niveau d’hyperglycémie provoquée, la réponse insulinique est plus importante après administration du glucose per os que par voie intraveineuse. A l’arrivée du glucose au niveau du tube digestif, les incrétines, d’origine intestinale, stimulent la production d’insuline. Chez le diabétique, ce phénomène est lui aussi amoindri. Il existe deux incrétines: le GLP-1 et le GIP. A l’heure actuelle, seul le GLP-1 est utilisable (tableau). Ces substances ont une demi-minute plasmatique très courte. L’industrie a dès lors mis au point des analogues de ces hormones ou des inhibiteurs de l’enzyme qui les dégradent si rapidement, la dipeptyl-peptidase (DPP-4). Cette nouvelle approche est particulièrement intéressante, a expliqué le Dr Nicolas PAQUOT (Université de Liège) parce qu’elle s’attaque à plusieurs mécanismes différents du diabète. Non seulement on obtient, via le GLP-1, une stimulation de la sécrétion d’insuline glucose-dépendante mais aussi un ralentissement de la vidange gastrique mais encore, pense-t-on, une diminution de la prise alimentaire et de la libération hépatique du glucose.

Des avantages appréciables
Il existe aujourd’hui des inhibiteurs de la DPP-4. Associée à la metformine chez le patient insufisamment contrôlé (HbA1c à 8% par exemple, avec une glycémie supérieure à 9 mmol/L, soit de de 150 à 180 mg/dL) une dose de 100 mg par jour permet au bout de six mois une baisse de 0,8 à 1% de l’HbA1c et une diminution de la glycémie de une à deux millimoles. Dans les études cliniques, les effets secondaires ne se distinguaient pas de ceux d’un placebo.

On peut considérer que l’effet de l’inhibiteur DPP IV ajouté à la metformine est comparable à celui d’un sulfamide ajouté. On peut aussi penser qu’en opérant une meilleure correction des paramètres métaboliques, l’inhibiteur s’oppose à la lipotoxicité et à la glucotoxicité qui nuisent aux cellules ?. Elle protègerait donc indirectement celles-ci. On constate par ailleurs, chez les patients qui en reçoivent, une perte de poids de un à deux kilos en un an et un risque d’hypoglycémie nettement moindre qu’avec les sulfamides hypoglycémiants. L’inhibiteur est remboursée sous conditions: en cas d’échec sous metformine et si la HbA1c est supérieure à 7%. Mais l’intérêt de ce nouveau médicament ne se dément pas, puisqu’on en est déjà aujourd’hui à quelque quatre millions de prescriptions dans le monde.

La Rédaction

Références

D’après la communication du Pr N. Paquot (ULG) au symposium satellite MSD dans le cadre du Congrès ’08 de la Ligue Cardiologique Belge (Bruxelles, 12 avril 2008)