Le cholestérol est reconnu comme un facteur de risque important et modifiable des maladies cardio-vasculaires. Afin de diminuer le taux de cholestérol, l'American Heart Association recommande différentes mesures diététiques (1): limiter les aliments riches en acides gras saturés, les remplacer par des aliments moins riches en graisses, augmenter la consommation d'aliments contenant des acides gras insaturés, gérer soigneusement la consommation d'aliments riches en cholestérol, diminuer de manière importante les aliments riches en acides gras trans, augmenter la consommation d'aliments riches en fibres solubles, et enfin augmenter la consommation d'aliments riches en esters de stérols et de stanols. Ces mesures sont largement familières aux professionnels de la nutrition et/ou de la santé. Ce que l'on sait moins, c'est qu'il existe d'importantes variations individuelles concernant les capacités d'absorption et de synthèse du cholestérol. Au dernier congrès de Nutrition et Santé, le Pr. Scheen (Université de Liège) a mis l'accent sur cet aspect et sur ses diverses implications dans le cadre du traitement de l'hypercholestérolémie.
Absorbeur ou synthétiseur?
Les taux de cholestérol sanguin ne nous permettent pas d'interpréter la tendance à l'absorption ou à la synthèse du cholestérol d'un individu en particulier. On peut par contre en apprendre davantage à partir des taux sanguins de phytostérols. Ces stérols végétaux, parmi lesquels figurent le campestérol et le sitostérol, ressemblent chimiquement au cholestérol et sont présents en petites quantité dans notre alimentation et dans le sang (0,1% des stérols sanguins). Ils sont absorbés de manière proportionnelle au cholestérol. Il est donc possible de calculer le rapport entre ces différents stérols végétaux et le cholestérol sanguin, un rapport élevé indiquant une forte absorption du cholestérol, tandis qu'un rapport plus bas indique plutôt une absorption relativement faible.
Le cholestanol est également considéré comme un marqueur de l'absorption du cholestérol. Une étude finlandaise a étudié le rapport cholestanol/cholestérol auprès d'un sous-ensemble de la Scandinavian Simvastatin Survival Study ou étude des 4S (3), et a montré que ce rapport était corrélé de manière inversement proportionnelle au BMI et de manière proportionnelle aux taux sanguins de HDL et de triglycérides. En d'autres termes, les personnes au BMI élevé étaient de faibles absorbeurs de cholestérol, et celles qui avaient des taux de HDL et de triglycérides élevés étaient de plus grands absorbeurs de cholestérol.
Modulation du traitement par statines
Les statines, qui diminuent la synthèse hépatique de cholestérol en inhibant l'HMG-CoA réductase, permettent de diminuer le LDL-cholestérol jusqu'à 50 à 60%. L'efficacité d'un traitement par statines comprend toutefois un bémol. S'il donne de très bons résultats chez les grands synthétiseurs, les grands absorbeurs retirent moins de bénéfices d'une diminution de leur synthèse de cholestérol. Ainsi, l'étude portant sur le sous-ensemble de patients de l'étude des 4S a montré que lors d'un traitement par simvastatine, les patients présentant un ratio cholestanol/cholestérol bas (faibles absorbeurs) avaient un risque d'incident coronaire significativement réduit, alors que ce n'était pas le cas pour les grands absorbeurs de cholestérol.
Cette étude a été prolongée pour arriver à un suivi de 5 ans (4). La synthèse de cholestérol, représentée par les précurseurs du cholestérol, était réduite avec la simvastatine. Toutefois, cette réduction de synthèse était deux fois plus importante chez les faibles absorbeurs que les grands absorbeurs de cholestérol. De plus, le rapport stérols végétaux/cholestérol, représentant aussi l'absorption du cholestérol, était visiblement augmenté lors du traitement par statines, et plus particulièrement chez les participants qui étaient de grands absorbeurs au départ de l'étude (rapport cholestanol/cholestérol élevé). Ceci suggère que la réduction de synthèse du cholestérol pourrait se traduire par un mécanisme de compensation résultant en une augmentation de l'absorption.
Enfin, la simvastatine s'est avérée réduire le taux de cholestérol total de manière plus importante chez les faibles que chez les grands absorbeurs. Par conséquent, les auteurs de l'étude suggèrent que le traitement par statines seul pour les grands absorbeurs n'est pas suffisant et proposent qu'il soit envisagé en combinaison avec un autre type de prise en charge afin de favoriser une meilleure réduction du taux de cholestérol total.
Risque cardio-vasculaire :
Une étude prospective a été menée afin d'évaluer la valeur pronostique de l'absorption du cholestérol chez des personnes âgées (5). Elle porte sur une cohorte de personnes âgées d'au moins 75 ans et souffrant de maladies cardio-vasculaires. Certaines d'entre elles présentaient un syndrome métabolique, qui était associé à une plus faible absorption du cholestérol mais une synthèse accrue, donc à un rapport cholestanol/cholestérol faible. Les taux de cholestérol total et LDL ne permettaient pas de prédire la mortalité chez ces personnes. Par contre, un rapport cholestanol/cholestérol faible était lié à un moindre risque de mortalité qu'un tel rapport plus élevé.
Malgré de fréquentes anomalies au niveau du métabolisme du glucose, ce sont les faibles absorbeurs de cholestérol qui présentaient le risque de mortalité le plus faible. Au vu de ces résultats, une question mérité d'être soulevée: le taux sanguin de stérols végétaux influencerait-il la mortalité cardio-vasculaire ?
Une étude s'est penchée sur la relation entre le taux de sitostérol, l'évaluation du risque cardio-vasculaire et les incidents coronaires chez un ensemble d'hommes enrôlés dans la Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) Study, suivis pendant 10 ans (6). Ceux qui avaient le taux de sitostérol le plus élevé présentaient 1,8 fois plus de risque d'incident coronaire que ceux dont le taux de sitostérol était le plus bas. De plus, parmi les hommes dont l'évaluation du risque cardio-vasculaire à 10 ans était supérieure ou égale à 20%, ceux dont le taux de sitostérol était élevé avaient 3 fois plus de risque de subir un incident coronaire.
On peut donc conclure en disant que différentes études s'accordent à montrer un lien entre absorption du cholestérol, taux sanguins de phytostérols et un risque cardio-vasculaire accru. Toutefois, la physiopathologie sous-jacente est encore très mal connue et aucun élément ne permet d'expliquer l'origine de ce risque. Des recherches à ce sujet sont encore très clairement nécessaires, afin de clarifier entre autres le rôle éventuel des phytostérols alimentaires largement utilisés en complément du traitement visant à diminuer le cholestérol sanguin. Enfin, une fois de plus, on a la preuve qu'il est important de connaître les variations individuelles liées au phénotype afin de pouvoir proposer un traitement réellement adéquat.
Magali Jacobs , Diététicienne
Références:
(1) Fletcher B et al. Circulation 2005; 112: 3184-209.
(2) Etes-vous plutôt un synthétiseur ou un absorbeur de cholestérol ? Quelles conséquences pour le traitement de l'hypercholestérolémie ? Pr. A. Scheen, Université de Liège. Congrès de Nutrition et Santé, 17-18 novembre 2006.
(3) Miettinen TA et al. BMJ 1998; 316: 1127-30.
(4) Miettinen TA, Strandberg TE & Gylling H. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: 1340-6.
(5) Strandberg et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 708-14.
(6) Assmann G et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2006; 16: 13-21.